Penerapan Manajemen Risiko Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Unit Farmasi Klinik
Main Article Content
Abstract
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di unit farmasi merupakan indikator penting dalam keselamatan pasien karena dapat berkembang menjadi insiden serius apabila tidak dikelola secara sistematis. Penelitian ini bertujuan menganalisis penerapan manajemen risiko klinis dalam pencegahan KNC di Unit Farmasi Klinik. Penelitian menggunakan pendekatan kualitatif deskriptif dengan desain studi kasus melalui observasi partisipatif, wawancara mendalam, dan telaah dokumen laporan Insiden Keselamatan Pasien periode Januari–Desember 2025. Data dianalisis menggunakan matriks grading risiko dan metode 5 Why Analysis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa KNC paling banyak terjadi pada fase peresepan dan penyiapan obat, terutama akibat kesalahan pengambilan obat Look-Alike Sound-Alike (LASA). Faktor utama meliputi penataan obat yang belum sesuai standar, peresepan manual tanpa validasi elektronik, dan rendahnya budaya pelaporan. Penerapan manajemen risiko klinis membantu mengidentifikasi akar masalah dan menetapkan strategi mitigasi yang lebih tepat. Penelitian ini merekomendasikan penerapan Tall Man Lettering, standardisasi etiket, e-prescribing, serta sistem pelaporan insiden yang nonpunitif.
Downloads
Article Details
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
References
Adhelna, S., Jannah, N., Yusuf, M., Putra, A., & Yullyzar. (2024). Studi kasus kejadian nyaris cedera (KNC) pada pasien risiko jatuh. Jurnal Penelitian Perawat Profesional, 6(4), 1417–1426. https://doi.org/10.37287/jppp.v6i4.2658
Annisa, A. T., Yasin, N. M., & Kristina, S. A. (2023). Analisis medication error di Instalasi Farmasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat. Jurnal Manajemen dan Pelayanan Farmasi (Journal of Management and Pharmacy Practice), 13(3), 113–128. https://doi.org/10.22146/jmpf.82186
Creswell, J. W., & Poth, C. N. (2018). Qualitative inquiry and research design: Choosing among five approaches (4th ed.). SAGE Publications.
Fatimah, S., Nuur Rochmah, N., & Pertiwi, Y. (2021). Analisis kejadian medication error resep pasien rawat jalan di Rumah Sakit X Cilacap. Jurnal Ilmiah JOPHUS: Journal of Pharmacy UMUS, 2(2), 71–78. https://doi.org/10.46772/jophus.v2i02.434
Handoko, N., Theofika, E., Pujiyanto, & Andriani, H. (2023). Analisis penerapan keselamatan pasien dalam pemberian obat terhadap terjadinya medication error di Instalasi Farmasi RS X tahun 2023. Media Bina Ilmiah, 18(4), 829–836. https://doi.org/10.33758/mbi.v18i4.479
Hartono, Y., Adi, S., & Suryawati, C. (2020). Faktor-faktor yang berhubungan dengan medication error fase dispensing di instalasi farmasi rumah sakit. VISIKES: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 19(2), 363–370. https://doi.org/10.33633/visikes.v19i2.3632
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit. https://peraturan.bpk.go.id/Details/114491/permenkes-no-72-tahun-2016
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. https://jdih.kemkes.go.id/documents/peraturan-menteri-kesehatan-nomor-11-tahun-2017
Khairurrijal, M. A. W., & Putriana, N. A. (2018). Review: Medication error pada tahap prescribing, transcribing, dispensing, dan administration. Farmasetika.com (Online), 2(4), 8–13. https://doi.org/10.24198/farmasetika.v2i4.15020
Melina, C., Hartianty, E. P., & Wijayanti, R. (2025). Analisis penerapan penyimpanan obat high alert dan potensi kejadian medication errors pada penyimpanan obat high alert di Rumah Sakit Bhayangkara Brimob. Jurnal Farmasi dan Farmakoinformatika, 3(1), 66–78. https://ejournal.gunadarma.ac.id/index.php/jff/article/view/12942
Miles, M. B., Huberman, A. M., & Saldaña, J. (2014). Qualitative data analysis: A methods sourcebook (3rd ed.). SAGE Publications.
Nhestricia, N., Rokhmah, N. N., & Hapsari, V. V. (2024). Gambaran budaya dan insiden keselamatan pasien di Instalasi Farmasi Rumah Sakit X. Majalah Farmasetika, 9(Suppl. 1), 11–26. https://doi.org/10.24198/mfarmasetika.v9i7.59079
Purwasih, D. B. (2021). Analisis faktor penyebab terjadinya insiden kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak diharapkan (KDT) dalam program keselamatan pasien di rumah sakit [Skripsi sarjana, STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo]. Repository STIKES Yayasan Rumah Sakit Dr. Soetomo. https://repository.stikes-yrsds.ac.id/id/eprint/283/
Standards Australia, & Standards New Zealand. (2004). AS/NZS 4360:2004 risk management.
Suryanto, S., & Rostinawati, T. (2025). Kajian efektivitas penataan obat LASA di unit rawat jalan rumah sakit swasta Bandung. Majalah Farmasetika, 10(4), 319–327. https://doi.org/10.24198/mfarmasetika.v10i4.65388
Wardhani, V. (2017). Manajemen keselamatan pasien di rumah sakit. UB Press.
World Health Organization. (2009). The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety: Version 1.1—Final technical report. https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-IER-PSP-2010.2
World Health Organization. (2021). Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm in health care. https://www.who.int/publications/i/item/9789240032705